在上一篇當中，我們簡明扼要的介紹了急性高山症/高山腦水腫預防與治療，從研究證據出發，針對了不同的非藥物與藥物治療進行了推薦與實際使用流程。在這篇文章中，我們要把眼光轉向高山肺水腫（high altitude pulmonary edema，HAPE），看看最新的預防與治療建議，以及執行策略。
高山肺水腫的預防
預防高山肺水腫，主要也分為非藥物與藥物兩大方面。在低風險的情況下，可不需要服用預防性藥物。採用預防性藥物的時機，只限於有高山性肺水腫病史的山友（尤其是多次發作者）。這類高發病風險的族群，雙管齊下（藥物+非藥物）是最保險的。
非藥物預防策略
專家這麼說
緩慢爬升（Gradual ascent）：
大量的研究指出，每天爬升的速度與高山肺水腫的發生率有明顯的關聯性。因此，控制爬升的速度（建議每天爬升海拔 < 500公尺），可以預防高山肺水腫的發生。（推薦等級1B：依據中品質證據，我們強力推薦）
分段爬升與行前高度適應（Staged ascent and preacclimation）：
一篇研究顯示，在海拔約2200公尺處停留7天，可以緩和缺氧引起的肺動脈高壓（hypoxia-induced increase in pulmonary artery hypertension），減少高山肺水腫的發生機率。這種方式最大的限制是需要挪出夠長的時間。
此外，由於完整的操作方式尚未設計出來，也使推薦等級稍打折扣。（推薦等級1C：依據低品質證據，我們強力推薦）
我們這麼做
與急性高山症/高山腦水腫的預防策略原則一樣，緩慢上升永遠是最好的預防策略。若時間與地點許可，在前往高海拔山區前可在中海拔（約2200公尺）待一星期。
當攀登海拔來到超過3000公尺後，建議每天的淨爬升海拔 < 500公尺，且每爬升3~4天暫停爬升一天。若當天淨爬升海拔 > 500公尺，則應在前一天或後一天安排休息，停止爬升。平均而言，讓整趟旅程每天平均海拔上升 < 500公尺是相對安全的策略。
藥物預防策略
專家這麼說
Nifedipine：
在單一的隨機對照試驗（randomized placebo-controlled trial）結果指出，在易罹患高山肺水腫的族群（如過去發生過者），每12小時口服30mg長效型的Nifedipine，可預防高山性肺水腫，且不會產生低血壓的副作用（因為Nifedipine為一概離子阻斷劑，可用來降血壓）。（推薦等級1B：依據中品質證據，我們強力推薦）
Tadalafil（犀利士）/Sidenafil（威而鋼）：
對，你沒有看錯，我們確實還在討論高山肺水腫。Tadalafil（犀利士）與Sidenafil（威而鋼）不但可治療勃起障礙，也能預防高山肺水腫。
在單一的隨機對照試驗（randomized placebo-controlled trial）結果指出，在易罹患高山肺水腫的族群（如過去發生過者），每12小時口10mg的Tadalafil可預防高山肺水腫。真是一兼二顧 摸蜊仔兼洗褲。（推薦等級1C：依據低品質證據，我們強力推薦）
Dexamethasone：
在研究Tadalafil對高山肺水腫預防效果的同一篇文章中，同時也包含Dexamethasone。結果顯示，在易罹患高山肺水腫的族群，Dexamethasone可預防高山肺水腫的發生，不過幾轉仍不清楚。（推薦等級1C：依據低品質證據，我們強力推薦）
Acetazolamide：
由於缺乏研究結果支持，目前不建議一般人使用Acetazolamide來預防高山肺水腫。然而，對於居住於高海拔地區、有高山肺水腫病史，且下山一段時間的人，在準備回高海拔的家前，可以考慮口服Acetazolamide，預防高山性肺水腫復發（稱為reentry
HAPE）。（推薦等級1C：依據低品質證據，我們強力推薦）
我們這麼做
在有高山肺水腫病史的高危險族群，預防性服藥搭配非藥物預防策略是必要的。口服藥物首選Nifedipine，手頭沒藥或是對Nifedipine過敏才退而求其次，服用Tadalafil/Sidenafil，再來才是Dexamethasone（用一種就好，併用不會比較有效）。
在前往高海拔的前一天即可開始服用Nifedipine，直到以下三種狀況之一時即可停藥：
1.快速爬升後，高度開始下降時（如從吉力馬札羅山下撤時）
2.平均每日爬升 < 500公尺，抵達最高海拔4天後
3.平均每日爬升 > 500公尺，抵達最高海拔7天後
針對居住於高海拔地區、有高山肺水腫病史的人來說，待在平地一段時間再返回高海拔的家，有可能會再次引起高山性肺水腫（reentry HAPE）。這些人可以考慮口服Acetazolamide作為預防。
高山肺水腫治療
在診斷高山肺水腫前，同樣須先做鑑別診斷，將可能造成混淆的疾病如氣喘、支氣管痙孿、氣道黏液組塞、肺炎、氣胸、肺栓塞、上呼吸道感染、心肌梗塞等排除。
高山肺水腫的治療，一樣可以分為非藥物治療與藥物治療兩大類，以非藥物治療為主，藥物治療為輔。除非無法取得非藥物治療所需器材，不然不建議單獨使用藥物治療。
非藥物治療策略
專家這麼說
下撤：
大絕招，沒有之一。至少下降1000公尺，直到症狀緩解。由於高山性肺水腫不過要注意，一定要有人隨行，尤其是懷疑有高山腦水腫的患者肺動脈壓力（pulmonary artery pressure），用走的下山可能會因活動而更加惡化，因此建議使用動物、車輛或直升機運送，以最省力不耗氧的方式下撤。（推薦等級1A：依據高品質證據，我們強力推薦）
給氧：
保命雙保險，下撤加給氧。給氧的流量與器材不拘（可以由鼻導管（nasal cannula）或面罩（mask）給予，目標是維持良好的血氧濃度（SpO2 > 90%），降低缺氧對肺部血管造成的收縮反應（hypoxic pulmonary vesoconstriction），緩解持續肺高壓造成肺水腫惡化。
若附近有可持續提供氧氣的醫療院所，則可考慮不需緊急下撤。否則，建議給氧+下撤雙管齊下。一樣的，氧氣持續吸才有效，吸幾口是沒用的。（推薦等級1A：依據高品質證據，我們強力推薦）
攜帶型加壓艙（portable hyperbaric chamber）：
目前尚未有針對攜帶型加壓艙在治療高山肺水腫的系統性研究。因此，除非是在等待下撤或難以下撤的情況，攜帶型加壓艙並不能取代下撤對於高山肺水腫的治療效果。簡言之，是個沒其他選擇下的解法。（推薦等級1C：依據低品質證據，我們強力推薦）
持續性正壓呼吸（continuous postive airway pressure，CPAP）：
CPAP可以藉由持續性的正壓，促進肺泡擴張（像把扁的氣球吹起來），進而促進通氣與循環平衡，使氧氣更順利進入血液，改善血氧，進而減少肺血管高壓，緩解肺水腫。理論看似美好，但目前尚無系統性的研究證實期能改善高山肺水腫患者的預後。
因此，目前僅屬於輔助療法，在無法下撤、無氧無藥，手上只剩CPAP機器時才能單獨使用。（推薦等級Grade 2C：依據低品質證據，我們稍微推薦）
因此，目前僅屬於輔助療法，在無法下撤、無氧無藥，手上只剩CPAP機器時才能單獨使用。（推薦等級Grade 2C：依據低品質證據，我們稍微推薦）
藥物治療策略
專家這麼說
Nifedipine：
除非是在無法下撤或延遲下撤，且手邊沒有氧氣及攜帶型加壓艙可供使用的情況下，才考慮單獨使用Nifedipine，否則，此藥只能作為非藥物治療的輔助療法。使用藥物的同時，需積極尋求下撤與給氧的器材與管道。
劑量方面，須使用長效型的口服劑型，每12小時服用30mg或每8小時服用20mg。（推薦等級1C：依據低品質證據，我們強力推薦）
劑量方面，須使用長效型的口服劑型，每12小時服用30mg或每8小時服用20mg。（推薦等級1C：依據低品質證據，我們強力推薦）
Tadalafil/Sidenafil（phosphodiesterase
inhibitor）：
與預防不同，此類藥物在治療上幾乎沒有角色。雖然在作用幾轉上是合理的（藉由促進肺血管平滑肌的舒張，以降低肺動脈高壓，緩解肺水腫），然而目前在肺水腫的治療上並無系統性研究。
因此，除非手邊只剩威而鋼，不然請送患者下山、氧氣和Nifedipine卡實在。（推薦等級Grade 2C：依據低品質證據，我們稍微推薦）
因此，除非手邊只剩威而鋼，不然請送患者下山、氧氣和Nifedipine卡實在。（推薦等級Grade 2C：依據低品質證據，我們稍微推薦）
我們這麼做
最佳雙保險：下撤＋給氧（目標維持血氧濃度SpO2 > 90%）。若在事發海拔附近有醫療院所可提供氧氣與CPAP，可先暫緩下撤。但若持續監測症狀仍未改善，還是必須儘速下撤。若因地形緣故無法下撤或因等待而延遲下撤，此時須持續給氧，或使用攜帶型加壓艙。
Nifedipine可作為輔助藥物，但除非無法下撤、沒有給氧裝備與氧氣、沒有攜帶型加壓艙，否則不可只給Nifedipine。若手頭連Nifedipine也沒有，才考慮使用Tadalafil/Sidenafil。Nifedipine與Tadalafil/Sidenafil不建議合併使用，會引起低血壓。
何時可重返山的懷抱（Reascent）？
對於罹患高山肺水腫的山友，症狀消失前是禁止上山的。除非已治療完畢，在不使用氧氣與肺血管擴張藥物/Nifedipine的情況下，可做輕度運動而沒有肺水腫症狀，此時才能重出江湖。
這類朋友算是發生高山肺水腫的高危險群，因此再回到高海拔前，建議做好緩慢爬升、高度適應、並開始預防性服用Nifedipine，專家有推薦，有做有保庇。
兩個一起來怎麼辦（HACE+HAPE）？
當罹患高山性肺水腫的山友同時出現意識狀態改變等神經學症狀時，必須懷疑高山肺水腫合併缺氧性腦損傷（hypoxic encephalopatht）與高山肺水腫合併高山腦水腫（HAPE+HACE）的可能性。此時的治療方式需兼顧肺水腫與腦水腫。
除了治療高山肺水腫的處置與藥物治療（下撤、給氧、Nifedipine、Tadalafil）外，若神經學症狀沒有改善或手邊沒有氧氣可給時，則可給予治療劑量的Dexamethasone（起始8mg，接著每六小時4mg，口服、靜脈、肌肉注射皆可），針對高山腦水腫進行治療。
在進行藥物治療時須注意避免血壓過低，因為可能減少腦部血液灌流，造成腦部缺血，對腦部造成更大的傷害。
針對急性高山症、高山腦水腫、高山肺水腫的預防與治療就分享到這裡，希望各位山友都能夠快快樂樂上山，平平安安下山，無痛享受登山的樂趣。
延伸閱讀
1.Wilderness Medical
Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude
Illness: 2019 Update
2. Wolters
Kluwer Recommendation Grading Guide
3.留得身體在，不怕沒山爬─高山症簡介懶人包
4.身體顧得好，上山沒煩惱─高山症預防/治療懶人包
